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一、出臺的背景和過程

建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）明確提出：要健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。2022年3月，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號），明確要求各市州于2022年8月底前出臺具體的實施細(xì)則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，穩(wěn)妥啟動實施改革。2022年4月，我局在深入基層調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實際，研究起草了《永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則（征求意見稿）》，向社會公開征求意見，并同步征求縣市區(qū)醫(yī)療保障局、市財政局、市衛(wèi)健委和相關(guān)專家意見進(jìn)行完善后，于2022年5月再次征求縣市區(qū)人民政府意見和市財政局、市衛(wèi)健委、市人社局、市市場監(jiān)管局意見，形成了《永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則（送審稿）》。2022年8月，經(jīng)市司法局規(guī)范性文件審查，并經(jīng)市政府常務(wù)會研究通過，以市政府辦公室名義發(fā)文實施。

二、主要內(nèi)容

  《實施細(xì)則》內(nèi)容主要包括以下幾個方面：

（一）改革個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶按繳費基數(shù)的2%劃轉(zhuǎn)。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平（2021年全省平均養(yǎng)老金為3675元）的2%確定。2022年6月，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳印發(fā)《關(guān)于明確全省參加職工醫(yī)保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕32號），明確改革前參加職工醫(yī)保并按政策建立了個人賬戶的退休人員（含企業(yè)退休人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員），改革后個人賬戶統(tǒng)一按75元/月（900元/年）劃入。

（二）個人賬戶可以實施共濟(jì)。參保職工個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。

    （三）建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元。在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。

    （四）明確具體執(zhí)行時間。按照省政府辦公廳文件要求，我市從2022年12月1日起建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，從2023年1月1日起改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。